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Fragebogen |
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Infostelle Trichotillomanie Antonia Peters - Papenstr.63 B - 22089 Hamburg O Ich möchte regelmäßig über Neuigkeiten zu Trichotillomanie und Veranstaltungen der Infostelle informiert werden. O Bitte senden sie mir Info-Material zu Trichtollomanie. Für dieses Informationspaket bitte ich um eine Kostenbeteiligung von 5,-Euro in Briefmarken oder per Überweisung. Die Bankverbindung erhalten Sie zusammen mit den Informationen per Post. O Ich suche Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe. Ich bin deshalb damit einverstanden, dass meine Daten an andere Betroffene aus meiner Region weitergegeben werden O Ich möchte der Erforschung der Trichotillomanie helfen. Ich bin deshalb damit einverstanden, daß meine Daten zu Forschungszwecken an wissenschaftliche Einrichtungen weitergegebn werden. O Ich habe Anregungen für die Arbeit der Infostelle ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- O Trichotillomanie ist für mich kein Thema mehr. Bitte streichen Sie mich aus der Kartei. Mein Name:------------------------------------------------------------------------- Straße, Hausnummer:---------------------------------------------------------------- PLZ, Wohnort:----------------------------------------------------------------------- Telefon, Fax, Email------------------------------------------------------------------ o Ich bin Betroffene( r ) o Angehöriger o Therapeut( in ) Datum............................Unterschrift........................................................... |